整形外科・リハビリテーション科

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タケスポインフォメーションvol.5 不測の事態と傷病手当

いつも大変お世話になっております。

今回のスタッフブログは、当院にて事務をしております濵﨑がお送りいたします。

 

突然ですが皆様、私の大好物をご存知でしょうか?

肉?エビフライ?

 

いいえ、お金です。

お金って大事ですよね~。

愛があればそれだけでいいと語る方もいらっしゃいますが、その愛を表現するにもお金が必要。

やはり命の次に大切なものはお金なのではないでしょうか。

 

なんてことはさておき、今回はとても大切なお金の話になります。

 

当院には様々なお怪我をされた患者様が来院されますが、中には入院や手術が必要であったり、そうでなくても自宅で安静にするよう医師の方からお願いする患者様もいらっしゃいます。働いている方の場合、状態によっては数ヶ月間もの休業が必要となることも考えられますが、皆様は

「もし自分が明日から働けなくなったら?」

と考えたことはありますでしょうか。働けないということは、その間のお給料が頂けないということになります。皆様のお財布事情は分かりかねますが、少なくとも私にとっては死活問題です。

 

そんな時に助けになるのが、今回紹介する傷病手当金の制度です。

 

傷病手当金とは、病気や怪我等で働けなくなり、事業主から十分な報酬が受けとれなくなった際、その一部に相当する金額を支給するという制度になります。

 

ありがとうございます。非常に助かります。

 

正社員の方に限らず、健康保険に加入しているアルバイトやパート、契約社員の方も支給の対象となります。

 

支給される金額についてですが、

支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬額を平均した額(A)÷30×2/3

となります。支給開始日とは、傷病手当が初めて支給された日のことを指しますので、9月に初めて傷病手当が支給された場合は、昨年の9月~今年の8月までの月収の平均(A)となります。仮に(A)が90万円の方で仮定すると

900,000÷30=30,000×2/3なので20,000円がお休みされた日数分支給されます。

30日間休業された場合、20,000×30で600,000円。

つまり、普段頂いているお給料のおおよそ2/3が支給されると考えていただければ良いかと思います。

 

傷病手当金を受け取るにはいくつか条件がございます。

まず大前提として、自営業者や年金受給者等の方が加入される国民健康保険にはこのような制度はございません。国民健康保険に加入している方は、このような事態に備え、生命保険や傷害保険等、何かしらの準備をしておくことをおすすめいたします。

※一部の国民健康保険組合の方はこのような制度が備わっている場合がございます。詳しくは加入されている保険組合のご担当者様へお問い合わせください。

 

それを踏まえ、これから上げる条件を満たしている方が傷病手当金支給の対象となります。

 

  1. 業務外の怪我(病気)が原因で休職中であること

「週末に友人とスキーに行き、膝の靭帯を断裂」等ですね。おもに私生活中での怪我(病気)となります。業務中の怪我(病気)の場合は労災保険が適用されますので、健康保険の制度である傷病手当は対象外となります。労災保険の場合は休業補償といい、傷病手当とほとんど同じ制度が準備されております。業務中の怪我や病気が原因で休業が必要な方もご安心ください。

また、この怪我(病気)には、身体的なもの以外にも、精神疾患(うつ病等)や感染症(インフルエンザ等)、一部の自費診療も支給の対象となる可能性があります。詳しくは加入している健康保険の担当者様にお問い合わせいただければと思います。

 

  1. 休業中に給与の支払いがないこと

休業中の給与を支給する=休業期間中の生活保障の制度となるため、休業中に通常通りの給与の支払いがある場合は支給の対象となりません。その為、休業期間中に有給休暇が含まれている場合、その期間は支給の対象になりませんのでご注意ください。しかし、給与を頂いていたものの、前述した傷病手当の支給額より少ない額を頂いていた場合は、傷病手当金からその額を差し引いた額が傷病手当金として支給されます

 

  1. 連続した3日間を含む4日以上を休職していること

この連続した3日の休業した日を待機期間とも言いますが、3日間連続してお休みした後の4日目からお休みした日が傷病手当の対象となります。健康保険のホームページに分かりやすく図示されておりますが、9月1日から9月30日までまるっとお仕事をお休みされた場合は

9月1日~3日 待機期間

9月4日~30日 傷病手当支給期間

といった形です。

9月1日~2日までお休みしたものの、9月3日に出勤。その後は9月4日から30日までお休みされた場合は

9月1日~2日 休業

9月3日 出勤

9月4日~6日 休業 ←待期期間完成

9月7日~30日 傷病手当支給期間

となります。待期期間の中には、土日祝日の休みや有給休暇も含まれますので、とりあえず3日連続で休んだ後の4日目からと解釈していただければと思います。なお、待機期間は傷病手当金支給の期間に含まれませんので注意が必要です。

 

  1. 休業が必要なこと

傷病手当金を申請する際は傷病手当金支給申請書を記載することになります。その中に医療機関が記載する用紙がございますが、その際、担当の医師が症状及び職業内容から判断し、休業が必要と判断しない限りこちらの書類は記載できません。休業される際は、その前にまずは医師の診察を受け、休業の必要性について判断してもらうことをおすすめいたします。

 

以上の4つが傷病手当金申請の条件となっております。

 

 

申請の方法についてですが、先ほども登場しました傷病手当金支給申請書が必要となりますが、医療機関が記載する用紙の料金につきましては健康保険が適用されます。診療報酬点数にて1枚100点と定められておりますので、3割負担の方ですと1枚300円で記載が可能です。

また、医療機関側としては、未来のことを証明することはできませんので、3ヶ月後や1年後までの傷病手当金支給申請書を先に記載しておくといったことは致しかねます。記載ができるのはすでに経過した日までとなりますので、休業期間が長期間に及びそうな場合は、9月が終了したら9月分の申請、10月が終了したら10月分の申請といった、1ヵ月毎の申請をおすすめしております。もちろん治療がすべて終わったタイミングで申請されても問題はありません。

 

支給される期間についてですが、支給を開始した日から最長で1年6ヵ月間とされております。また、この間に仕事に復帰した期間があり、その後、同様の疾患で再度休業された場合、復帰された期間も1年6ヵ月間に含まれます。1月から支給開始された方は、途中で仕事に復帰し、同じ症状で再度休業された場合でも、支給されるのは最長でも翌年の6月分までとなります。それ以降のものにつきましては基本的に支給されませんのでご注意ください。

 

1年6ヶ月の支給期間が終わっていない状態で健康保険の資格を失った場合、以下の2つの条件を満たしていれば、その後も必要であれば引き続き支給を受けられます。

 

・資格喪失日の前日までに引き続き1年以上被保険者であること

・資格喪失の際に傷病手当金の支給を受けていたor受けられる状態であったこと

 

1年6ヶ月間の支給期間中でも、医師がこれ以上の休業は必要ないと判断した場合は、傷病手当金支給申請書の発行は致しかねます。申請書の発行を継続してご希望される際は、その都度、医師の診察を受けていただき、休業の必要性について判断してもらうようお願い申し上げます

 

 

長々と失礼いたしました。

不測の事態に直面された皆様を、我々一同、これからも全力でバックアップしてまいります。

以上、現場から濵﨑がお送りいたしました

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